كيف تكتب التقرير اليومي “Progress Note” كطالب طب وطبيب امتياز؟

كيف تكتب Progress Notes؟

الكثير طلاب الطب وأطباء الامتياز يعانون كثيراً عند كتابة التقرير اليومي Progress Notes ولمعرفة ماهي “بروقرس نوتس” هي ببساطة السجل اليومي لتغير حالة المريض، وهي عادة ماتكون ورقة فارغة في ملف المريض ويقوم بكتابة نسخة جديدة أحد أفراد الطاقم الطبي المعالج، ويقوم بإضافة ورقة جديدة يومياً أي عندما ينوم مريض لمدة ٣٠ يوماً يجب أن يكون بالملف ٣٠ ورقة “بروقرس نوت”، كثير مايطلب منك كطبيب امتياز او حتى كطالب طب كتابة ورقة التقرير اليومي الخاصة بالمريض (Progress Note)

History Taking | دليلك للتميز في أخذ التاريخ المرضي

What is SOAP note?
What is SOAP note?

هذه الورقة هي إثبات لمرورك الصباحي على المريض وسؤالك عن أحواله وعن ما أزعجه ليلاً أو ما استجد عليه من آلام أو أعراض أخرى (Subjective)، بالإضافة إلى فحصك الكامل ومشاهدة العلامات الحيوية والتحاليل والأشعات (Ojective)، ثم تختمها بتقييم الكامل لحالة المريض “Assessment” ونهايتها هي الخطة العلاجية للمريض في هذا اليوم (Plan) وتختصر دائماً بـ SOAP

كتابة التقرير اليومي بطريقة SOAP
كتابة التقرير اليومي بطريقة SOAP

تختلف كمية البيانات المكتوبة في الملاحظات اليومية للمريض بحسب التخصص وبحسب نوعية المريض ونوعية مرضه وكم مكث في المستشفى.

“كما تعرف بروقرس نوتس الجراحة كونها ٣ أسطر أو أقل، بينما الباطنة ٣ صفحات أو أكثر ;)”

لنفرض مثلاً أن مريضك اليوم منوم في الليل بسبب التهاب الزائدة وقام بعمل عملية قبل يوم واحد عليك معرفة عمر المريض واسمه والأمراض المزمنة التي يعاني منها، ثم الأدوية التي أعطيت للمريض خلال اليوم السابق ومانوع العملية التي أجريت له.

التقرير اليومي: (١) شكاوي المريض (Subjective)

بعد مرورك عليه صباحاً تقوم بسؤاله عن أحواله وكيف كانت ليلة البارحة بالإضافة إلى درجة الألم وقوته والتغيرات الأخرى مثل الغثيان أو الاستفراغ أو الصداع والإخراج والاكل والحركة والمشي (Subjective)

إذا كانت الشكوى ألم لا تنسى اختصار SOCRATES

اختصار SOCRATES للألم
اختصار SOCRATES للألم

مثال:

S: Mr. Nasser, 25 year old female, presents to the ER with a complaint of right lower quadrant pain increasing in intensity over the last 12 hours. He states she was well until around 8PM last evening when He developed a dull achy pain in the periumbilical region which shortly localized to the right lower quadrant. It has increased in intensity gradually through the night and he thinks that he slept very little. There is no radiation. He is slightly nauseated but has had no vomiting, diarrhea, cramping, flatulence or dysuria. He had leftover chicken last night for dinner and he shows no signs of illness. He has no appetite this morning.

التقرير اليومي: (٢) الفحص (Objective)

بعد ذلك نأتي إلى (Objective) ونقوم برؤية العلامات الحيوية للمريض (درجة الحرارة، سرعة النبض، الضغط ونسبة الأكسجين) ثم نقوم بفحص المريض فحصاً عاماً في البداية ثم فحص دقيقاً للجهاز الهضمي ومشاهدة الجرح والخيوط ومكان العملية، ثم نكمل فحصنا برؤية التحاليل التي قام بها المريض ومشاهدة الأشعات.

  • O: Tired and anxious appearing man
  • Abdomen: Occasional bowel sounds, tender right lower quadrant with rebound tenderness, no palpable masses, no hepatosplenomegaly.
  • Vital Signs: T: 100, FP:90, BP:110/70
  • HEENT: Pale, slightly dry mucous membranes
  • Lungs: Clear
  • CVS: Regular rate and rhythm with no murmurs, gallops or rubs
  • Renal: Normal
  • Extremities:Normal
  • Neurologic Exam Screening: Normal

التقرير اليومي: (٣) تقييم حالة المريض (Assessment)

في نهاية التقرير اليومي نقوم بكتابة التقييم الكامل للحالة، يحتوي على العناصر المهمة فقط بالإضافة إلى كل ما استجد على المريض خلال اليوم السابق

مثال:

Mr Nasser presents with RLQ pain of 12 hour duration. He has tenderness and slight rebound with tenderness in the R RLQ as well and a low grade fever. Possibilities include acute appendicitis, or gastroenteritis. With the lack of urinary symptoms or CVA tenderness it is unlikely that He has UTI of pyelonephtitis

التقرير اليومي: (٤) الخطة العلاجية (Plan)

تحتوي على جميع الخطط العلاجية لهذا اليوم مثلاً ، تغيير نوعية الأكل، إضافة بعض الأدوية، طلب بعض التحاليل أو الأشعات، إخراج المريض إلى البيت أو إجراء عملية له.

Plan:

  • Keep patient NPO
  • Obtain CT Adomen with contrast
  • CBC with differentials and urine analysis
  • Possible appendectomy
  • Paracetamol 1 gram PO Q6H

ثم تختتم التقرير اليومي الخاص بك بتوقيعك، اسمك، المنصب بالإضافة إلى الرقم الوظيفي.

اختصارات مفيدة
اختصارات مفيدة

 

نصائح لكل طالب الطب لمساعدته في تشخيص المرضى


 

شاركنا بالتعليقات تحت إذا قدرت تفك الرموز والشفرات وتعرف البروقرس نوت هذي

بروقرس نوت ٢٠٣٠
بروقرس نوت ٢٠٣٠
عبدالعزيز الشمري
طبيب مقيم في قسم الجراحة العامة

Be the first to comment

اترك رد

Send this to a friend